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Desencadenantes ambientales del asma

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Evaluación clínica

Evaluación clínica
Objetivos de aprendizaje	Al completar esta sección, usted será capaz de: Identificar los signos y síntomas más característicos del asma. Describir las preguntas sobre «Desencadenantes ambientales del asma» que deben incluirse en una historia clínica común. Describir los criterios en la elección de las pruebas de función respiratoria para diagnosticar el asma. Identificar el papel de las pruebas de alérgenos para el control del asma. Describir las preguntas sobre exposición ocupacional que se deben añadir a una historia clínica común.
Elementos clave del diagnóstico	Para establecer un diagnóstico de asma, el médico debe confirmar los siguientes puntos clave: existen síntomas recurrentes de obstrucción del flujo aéreo, la obstrucción del flujo aéreo es al menos parcialmente reversible y se han excluido otros diagnósticos. Los procesos recomendados para establecer el diagnóstico comprenden: antecedentes médicos detallados, exploración física centrada en vías respiratorias superiores, tórax, piel y espirometría para determinar la reversibilidad. Se deben considerar estudios complementarios para: valorar otros posibles diagnósticos, identificar los factores desencadenantes, evaluar la gravedad e investigar complicaciones potenciales. Algunos casos pueden requerir remisión a un especialista en asma ya sea para consulta o tratamiento (NHLBI 1997; NHLBI 2003).
Antecedentes médicos	Los antecedentes médicos deben centrarse en la presencia de cualquiera de los siguientes factores (NHLBI 1997; NHLBI 2003): tos (en especial si empeora en la noche), antecedentes familiares de asma o alergias, compresión torácica recurrente, disnea recurrente y sibilancias recurrentes. Anotar si los síntomas aparecen o empeoran en la presencia de (NHLBI 1997; NHLBI 2003): sustancias químicas o polvos aerotransportados, animales con pelaje o plumas, cambios en el estado del tiempo, ácaros del polvo (p. ej., en colchones, almohadas, muebles tapizados, alfombras, ropa de cama, animales de peluche; anotar la forma en que se lavan o limpian estos artículos), ejercicio, menstruación, moho, polen, humo (tabaco, leña), expresiones de emociones fuertes (risa o llanto fuerte) o infecciones virales.
Exploración física	La exploración física debe centrarse en las vías respiratorias superiores, el tórax y la piel (NHLBI 1997; NHLBI 2003). Los hallazgos físicos que aumentan la probabilidad de diagnosticar asma incluyen: apariencia de hombros encorvados, •dermatitis o eccema atópica, o cualquier otra manifestación de una afección alérgica cutánea, deformidad torácica, hiperexpansión torácica (especialmente en niños), aumento de secreciones nasales, inflamación de la mucosa y pólipos nasales, fase prolongada de exhalación forzada (típica de la obstrucción del flujo aéreo), sibilancias durante la respiración normal y uso de los músculos accesorios de la respiración (cuello, espalda y tórax). Nota: Las sibilancias durante la exhalación forzada no son siempre un indicador confiable de la restricción del flujo aéreo. En casos de asma leve intermitente, o en los periodos entre agravamientos, puede que no haya sibilancias.
Pruebas de función respiratoria	La espirometría mide habitualmente el volumen máximo de exhalación forzada desde el punto de inhalación máxima (capacidad vital forzada, CVF) y el volumen de aire exhalado durante el primer segundo de CVF (volumen espiratorio forzado en 1 segundo, VEF1). La obstrucción del flujo aéreo se determina cuando los valores del VEF1 y del cociente VEF1/CVF son menores con relación a los valores de referencia o predictivos. Para ayudar a confirmar el diagnóstico de asma, se deben hacer mediciones espirométricas (VEF1, CVF y VEF1/CVF) antes y dés de que el paciente inhale un broncodilatador de acción rápida. Esto también ayuda a determinar si hay obstrucción del flujo aéreo y si es reversible en el corto plazo. La espirometría por lo general es muy útil en los niños mayores de 4 años; sin embargo, algunos niños no pueden cooperar adecuadamente con este prueba sino hasta que cumplen los 7 años (NHLBI 1997; NHLBI 2003). La reversibilidad significativa se determina por un incremento del 12% o más o 200 mL o más de VEF1 después de inhalar un broncodilatador de acción rápida. Tal vez se necesite ensayar una terapia de corticoesteroides orales durante 2 a 3 semanas para confirmar la reversibilidad. Las mediciones espirométricas que establecen una reversibilidad puede que no indiquen la mejor función respiratoria del paciente. Las anomalías en la función respiratoria se clasifican en defectos restrictivos y obstructivos. Un cociente reducido de VEF1/CVF (es decir, < 65%) indica obstrucción al flujo aéreo en los pulmones. Una CVF reducida con un cociente normal de VEF1 /CVF puede indicar un patrón restrictivo. <70% es a menudo considerado el valor límite normal. El límite normal depende de la edad (se reduce con el tiempo). El nivel de anormalidad de las mediciones espirométricas se valora al comparar los resultados del paciente con los valores de referencia basados en: edad, altura, raza y sexo (NHLBI 1997; NHLBI 2003).
Pruebas de alérgenos	Para los pacientes con asma persistente que toman medicamentos diariamente, el médico debe identificar las exposiciones érgenos en ambientes interiores y considerar pruebas cutánea o in vitro para evaluar la sensibilidad a los alérgenos perennes en ambientes interiores. A menudo, los antecedentédicos de un paciente no son suficientes para determinar la sensibilidadérgeno perenne en ambientes interiores. Los individuos susceptibles tienden a ser atópicos y cuando se les realiza la prueba de la punción de varios alérgenos comunes presentan una reacción cutánea inmediata con urticaria. Las pruebas cutáneas y los resultados de los análisis de laboratorio in vitro (p. ej., prueba de radioalergoadsorción [prueba RAST]), que cuantifican la concentración de antígenos específicos IgE en la sangre, deben interpretarse correctamente y correlacionarse con los antecedentes y la exploración física del paciente. (Ver Tabla 3). La presencia de anticuerpos IgE contra un alérgeno indica exposición previa, pero no siempre prueba que los síntomas alérgicos del paciente se relacionan con esérgeno específico (NHLBI 1997; NHLBI 2003). La recomendación de hacer pruebas cutáneas o in vitro en pacientes con asma persistente y expuestos a alérgenos perennes en ambientes interiores llevará a realizar un número limitado de pruebas de alérgenos en casi la mitad de los pacientes asmáticos. Esto se basa en la prevalencia de asma persistente y el nivel de exposición a alérgenos en ambientes interiores. Las pruebas cutáneas o in vitro en pacientes expuestos a alérgenos perennes son esenciales para justificar la inversión y los esfuerzos realizados para implementar los controles ambientales. Además, los pacientes son menos propensos a mantener los controles ambientales (p. ej., con respecto a las mascotas) si no tienen pruebas de su sensibilidad a los alérgenos (NHLBI 1997; NHBLI 2003).

Tabla 3. Comparación entre pruebas de alérgenos in vivo e in vitro (NHLBI 1997; NHLBI 2003)
Tabla 3. Comparación entre pruebas de alérgenos in vivo e in vitro (NHLBI 1997; NHLBI 2003)
Ventajas de las pruebas cutáneas	Ventajas de la prueba RAST y otras pruebas in vitro
Menos costosa que las pruebas in vitro Los resultados están disponibles en el transcurso de una hora Son más sensibles que las pruebas in vitro Los pacientes pueden ver los resultados (esto puede incentivarlos a cumplir con las medidas de control ambiental.)	No hace falta una técnica especial para realizar la prueba cutánea No requieren una disponibilidad de extractos de alérgenos No conllevan riesgo de reacciones generalizadas Se pueden realizar en pacientes que están tomando medicamentos que suprimen la respuesta cutánea inmediata (antihistamínicos y antidepresivos) Se pueden realizar en pacientes con eccema generalizado

Diagnóstico y evaluación del asma ocupacional
Diagnóstico y evaluación del asma ocupacional	El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria laboral con mayor prevalencia en las naciones industrializadas. (ATS 1995). La producción de sustancias químicas nuevas está en continuo aumento al igual que la introducción de nuevos procesos de manufactura. La variedad de ambientes en los cuales los trabajadores pueden quedar expuestos a sustancias sensibilizantes e irritantes respiratorias hace todavía más difícil el diagnóstico y el tratamiento de esta enfermedad. Los médicos clínicos deben documentar primero la presencia de asma y después establecer una asociación entre el asma y el lugar de trabajo. Los antecedentes ocupacionales del paciente adulto son la herramienta diagnóstica clave. Además, en la investigación del asma ocupacional actualmente tienden a realizarse en forma paralela pruebas de la función respiratoria, que incluyen espirometría y respuesta bronquial, junto con evaluaciones inmunitarias e inflamatorias. Las evaluaciones pueden incluir mediciones seriadas del flujo espiratorio máximo (FEM) y pruebas de hipersensibilidad no especificadas con histamina o metacolina. La monitorización seriada del FEM durante el trabajo, si el ambiente de trabajo lo permite, y en horas no laborables puede ser importante para comprobar el asma ocupacional en ciertas personas (Malo y Chan-Yeung 2001). Puede resultar útil la información sobre exposiciones a sustancias irritantes y sensibilizantes en el lugar de trabajo. También se puede remitir al paciente para que le hagan pruebas de provocación específicas en centros de atención médica especializada (Rabatin y Cowl 2001), pero estas casi nunca son necesarias y pueden conllevar un riesgo innecesario. Dado que el asma es una enfermedad inflamatoria, sería útil medir el grado de inflamación para cuantificar la gravedad y ajustar la dosis del tratamiento antiinflamatorio. Existen evidencias de que la monitorización de eosinófilos y neutrófilos de la expectoración inducida puede ayudar en el control del asma (Lemiere 2004). Un método no invasivo para medir la inflamación pulmonar sería bueno para guiar al médico en el tratamiento inicial y en la evaluación de la terapia antiinflamatoria del asma. Las pruebas de óxido nítrico exhalado (NO) están siendo evaluadas pero todavía no han sido validadas para su uso rutinario (DeNicola et ál. 2000; Bates y Silkoff 2003).
Puntos clave	Los antecedentes médicos deben incluir un conjunto estandarizado de preguntas acerca de los factores que empeoran los síntomas de asma en un paciente. El asma es una enfermedad episódica. Los hallazgos físicos pueden variar drásticamente con el tiempo. Los valores espirométricos antes y dés del uso de un broncodilatador de acción rápida son muy útiles para diagnosticar el asma. Para los pacientes con asma persistente que toman medicamentos a diario, el médico debe considerar pruebas cutáneas o in vitro con el fin de determinar la sensibilidad a los alérgenos perennes en ambientes interiores. El asma ocupacional es la enfermedad respiratoria laboral con mayor prevalencia en las naciones industrializadas.
Verificación de progreso	7. Las preguntas sobre «Desencadenantes ambientales del asma» que se deben incluir en los antecedentes médicos deben incluir: A. humo de tabaco B. mascotas C. ropa de cama y prácticas de lavado D. todas las opciones anteriores Para una revisión de contenido específico, consulte Antecedentes médicos en esta sección. 8. Es posible hacer un diagnóstico de asma sin detectar sibilancias. A. cierto B. falso Para una revisión de contenido específico, consulte Pruebas de función respiratoria en esta sección. 9. La herramienta diagnóstica clave para el asma ocupacional es: A. hemograma completo B. radiografía del tórax C. antecedentes de exposición ocupacional D. gasometría arterial Para una revisión de contenido específico, consulte Diagnóstico y evaluación del asma ocupacional en esta sección. 10. Una persona que aumente su FEV1 en más de 12% después de inhalar un broncodilatador de acción rápida probablemente tenga asma. A. cierto B. falso Para una revisión de contenido específico, consulte Exploración física en esta sección.
Repuestas	7. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial médico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir humo de tabaco, mascotas, ropa de cama y prácticas de lavado. Comentarios para la A. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial medico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir no sólo humo de tabaco, sino también mascotas, ropa de cama y prácticas de lavado. Comentarios para la B. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial medico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir no sólo mascotas, sino también humo de tabaco, ropa de cama y prácticas de lavado. Comentarios para la C. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial medico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir no sólo ropa de cama y prácticas de lavado, sino también mascotas y humo de tabaco. Comentarios para la D. Correcto. Las preguntas sobre el historial médico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir humo de tabaco, mascotas, ropa de cama y prácticas de lavado. 8. La opción correcta es A. Las sibilancias no siempre son un indicador fiable de la limitación del flujo de aire. En el asma leve intermitente, o entre las exacerbaciones, las sibilancias pueden estar ausentes. Comentarios para la A. Correcto. Las sibilancias no siempre son un indicador fiable de la limitación del flujo de aire. En el asma leve intermitente, o entre las exacerbaciones, las sibilancias pueden estar ausentes. Comentarios para la B. La opción correcta es A. Las sibilancias no siempre son in indicador fiable de la limitación del flujo de aire. En el asma leve intermitente, o entre las exacerbaciones, las sibilancias pueden estar ausentes. 9. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial médico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir humo de tabaco, mascotas, ropa de cama y prácticas de lavado. Comentarios para la A. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial médico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir no sólo humo de tabaco, sino también mascotas, ropa de cama y prácticas de lavado. Comentarios para la B. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial médico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir no sólo mascotas, sino también humo de tabaco, ropa de cama y prácticas de lavado. Comentarios para la C. La opción correcta es D. Las preguntas sobre el historial medico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir no sólo ropa de cama y prácticas de lavado, sino también mascotas y humo de tabaco. Comentarios para la D. Correcto. Las preguntas sobre el historial médico sobre los desencadenantes ambientales del asma deben incluir humo de tabaco, mascotas, ropa de cama y prácticas de lavado. 10. La opción correcta es A. Las sibilancias no siempre son un indicador fiable de la limitación del flujo de aire. En el asma leve intermitente, o entre las exacerbaciones, las sibilancias pueden estar ausentes. Comentarios para la A. Correcto. Las sibilancias no siempre son un indicador fiable de la limitación del flujo de aire. En el asma leve intermitente, o entre las exacerbaciones, las sibilancias pueden estar ausentes. Comentarios para la B. La opción correcta es A. Las sibilancias no siempre son un indicador fiable de la limitación del flujo de aire. En el asma leve intermitente, o entre las exacerbaciones, las sibilancias pueden estar ausentes.

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