| Estudio de caso |
Una niña de 12 años de edad llega a su consultorio acompañada de su madre para que la examinen de la tos. La madre le refiere que la niña presenta una tos nocturna no productiva 2 a 3 veces por mes desde hace 3 meses, asociada a un aumento de episodios de disnea que se alivian de manera espontánea. Cuando la niña juega fútbol sufre crisis de tos y sibilancias recurrentes, las cuales se alivian solamente cuando usa el inhalador de albuterol de una amiga.
Los antecedentes médicos pasados indican que la paciente ha padecido de infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores y hace 2 años tuvo bronquitis. La paciente no ha sido hospitalizada ni tampoco ha acudido la sala de emergencias. Los medicamentos que toma actualmente incluyen difenhidramina para su rinorrea intermitente y una inhalación ocasional del inhalador de albuterol de su amiga durante los partidos de fútbol.
Los antecedentes familiares muestran que la niña vive con su madre, padre y hermana mayor en una casa en las afueras de la comunidad. El padre tuvo antecedentes de rinitis alérgica primaveral en la niñez. Los dos padres fuman dentro y fuera de la casa. La madre refiere que su esposo ha manifestado tener problemas de episodios de tos y disnea, pero no ha consultado a un médico.
Una evaluación de aparatos y sistemas revela que la paciente tiene numerosos episodios de estornudos, comezón en los ojos y rinorrea clara. Usted le solicita a la madre que se retire de la sala de examinación, con lo cual tiene la oportunidad de preguntarle a la paciente de manera confidencial si ha estado fumando o pasa tiempo con amigos que fuman. La paciente menciona que ni ella ni sus amigos fuman cigarrillos y que tampoco han inhalado otras sustancias, como la marihuana. Además, la paciente todavía no ha llegado a su menarquia y afirma que no ha tenido actividad sexual. Ha alcanzado los hitos del desarrollo y su curva de crecimiento se ubica en el percentil 50. Estudia el 7.o grado, tiene buen rendimiento académico y no ha faltado a la escuela.
La exploración física muestra a una niña que se sienta tranquila y cómodamente, sin molestias aparentes. Sus signos vitales son los siguientes: temperatura 98.6 °F (37.0 °C), frecuencia respiratoria 17, ritmo cardíaco 82, presión arterial 118/75 mmHg. Sin disnea ni estridor aparentes. Su color es normal, sin cianosis. El examen de los orificios nasales revela cornetes hipertróficos e hiperémicos con congestión moderada, sin senos paranasales sensibles ni aleteo. Las membranas timpánicas están móviles y sin eritema, aire o fluidos. El examen torácico no revela uso de los músculos accesorios ni retracción intercostal, supraesternal o supraclavicular. El diámetro anteroposterior no parece haber aumentado. La auscultación pulmonar revela sibilancias inspiratorias y espiratorias dispersas en ambos campos pulmonares. Su índice de flujo espiratorio máximo (FEM) es 285 litros por minuto (L/min). Usted les explica a la paciente y a la madre que la normal predictiva (FEM) debería ser 360 L/min (aproximadamente 20%), que es la normal predictiva para su edad y complexión. No hay nada más que reportar del resto de la exploración física. No presenta dedos en palillo de tambor y el lecho ungueal no está cianótico.
El diagnóstico primario que usted hace para esta paciente es asma. |
| Respuestas de la evaluación inicial |
- El diagnóstico diferencial para las sibilancias de esta paciente incluye asma bronquial (diagnóstico principal), asma inducida por el ejercicio, sibilancias asociadas solamente a infecciones respiratorias, aspiración de cuerpos extraños y sibilancias asociadas a reflujo gastroesofágico. Los diagnósticos menos probables incluyen fibrosis quística, estados de inmunodeficiencia, anormalidades congénitas y disfunción de las cuerdas vocales.
- Esta familia tiene antecedentes de atopia. Ambos padres son fumadores. La paciente tiene antecedentes de infecciones recurrentes de las vías respiratorias superiores y bronquitis, así como posible rinitis alérgica.
La información para esta respuesta proviene de la sección titulada «Diagnóstico diferencial del asma».
- Pregunte a la madre y a la paciente si hay exposiciones y eventos que posiblemente empeoran las sibilancias. Esta información debe incluir agravamientos del asma debido a enfermedades de las vías respiratorias superiores, variaciones estacionales de los síntomas, relación entre síntomas y exposiciones específicas y agravamiento del asma cuando hay exposición a desencadenantes no específicos como el humo del cigarrillo y las estufas de leña o vapores de productos de limpieza doméstica. Debe evaluarse el ambiente interior de la casa, con especial atención al entorno de la paciente, en particular su dormitorio, la presencia de animales domésticos con pelaje y alfombras peludas, el estado en que se encuentra el sistema de calefacción y enfriamiento de la casa, si la casa ha sufrido daños por agua o fugas de agua y si se fuma en el hogar. También debe evaluarse el ambiente fuera de la casa, como la posible relación entre los síntomas y las actividades escolares y recreativas.
La información para esta respuesta proviene de la sección titulada « Desencadenantes ambientales del asma ».
- Si tiene alguna duda sobre el diagnóstico, considere remitir a la paciente a un neumólogo o un especialista en alergias y asma. En el consultorio del neumólogo, la medición del volumen espiratorio forzado en 1 segundo (FEV1) antes y después de la administración de un broncodilatador de acción rápida puede utilizarse para demostrar la obstrucción reversible de las vías respiratorias. Esto requiere del uso de una espirometría (para niños que pueden cooperar con el examen), preferiblemente siguiendo las directrices de la Asociación Torácica Americana (ATS, por sus siglas en inglés). (ATS 1995) Puede hacerse una simple monitorización del flujo espiratorio máximo en el consultorio del médico general, aun cuando la variabilidad en el flujo espiratorio máximo limita su aplicación en el proceso de detección del asma. Deben tomarse radiografías de tórax en personas con síntomas generalizados como fiebre y signos de anomalía pulmonar localizada. También la información sobre el nivel de inmunoglobulina E (IgE) total, un recuento de eosinófilos y un recuento diferencial de eosinófilos en secreciones nasales o expectoración puede ofrecer datos útiles.
La información para esta respuesta proviene de la sección titulada « Evaluación clínica ». |