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Caso
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Un padre trae a su hijo de dos años al consultorio pediátrico para un chequeo de rutina. El padre le comunica al médico que se encuentra divorciado de la madre del pequeño y que generalmente el niño vive con su madre y con sus abuelos maternos (la razón por la que la madre no acompaña al niño a su cita médica es porque tuvo que acompañar a sus padres al funeral de una tía). El médico toma nota de esta información.
El pediatra procede a revisar al niño y no encuentra nada anormal. Sus indicadores de crecimiento y desarrollo se encuentran dentro de los límites normales para su edad.
Tres años más tarde, preocupada porque su niño es hiperactivo, y que ahora cuenta con 5 años, la madre se lo trae al consultorio (su pediatra anterior se ha jubilado recientemente). La semana pasada, en una reunión con la maestra del salón de párvulos (kindergarten), la maestra del niño le comentó a la madre que era impulsivo y que tenía problemas para concentrarse, por lo que recomendaba una evaluación por parte del médico y del psicólogo de la escuela. La madre comenta que el niño siempre ha sido inquieto y que se distrae con facilidad, pero que estos primeros 6 meses de preescolar han sido especialmente difíciles.
El pequeño también se ha quejado recientemente de dolores abdominales intermitentes y frecuentes, además de sufrir de estreñimiento. La madre le dio acetaminofén para tratar los dolores abdominales, sin que haya notado una mejoría, y adicionalmente le ha dado un laxante de fibra que le ha ayudado a reducir la frecuencia y la severidad de los episodios de estreñimiento. La mamá se pregunta si el cambio que representa la entrada a la escuela de párvulos (kindergarten) tiene algo que ver con los problemas y las quejas de su hijo.
Losa antecedentes familiar le revela que el niño vive con su hermana, con su madre y con sus abuelos maternos en un barrio antiguo de su comunidad. El niño pasa un fin de semana al mes con su padre, y todo parece ir caminando bien entre ellos. Sin embargo, parece estar peleando más con su hermana, a quien se le ha diagnosticado déficit de atención y quien se encuentra repitiendo primero de primaria. La madre, desde que se cambió a vivir con sus padres después de su divorcio hace 4 años, ha trabajado con su padre en una tienda de reparación de radiadores de automóvil, a la cual acuden sus hijos a jugar después de asistir a la escuela. Sin embargo, la madre fue despedida hace poco de su trabajo, por lo que se encuentra preocupada, sobre todo por su dependencia económica y financiera de sus padres. Además, sospecha que su padre, que sufre de gota y que se queja de dolores abdominales, se volverá más irritable cuando sepa que ella está embarazada.
Este, su tercer hijo, nacerá en seis meses y medio.
Revisando los antecedentes clínica del niño, usted se da cuenta que el pediatra anterior revisó al niño hace un año. Una nota lo describe como un niño de 4 años muy activo, capaz de vestirse solo pero incapaz de nombrar los colores primarios. Su visión era normal, pero la agudeza auditiva estaba debajo de lo normal, según la prueba auditiva que se le hizo en la revisión física de preescolar. El doctor anterior notó que sus habilidades de lenguaje estaban un poco retrasadas. Sus vacunas estaban en orden.
Los antecedentes clínicos del año pasado indicaban que el niño tenía una dieta adecuada y que no presentaba pica. El hematocrito estaba un poco bajo, en 30%. La muestra de sangre periférica revelaba hipocromia y microcitosis. No había evidencia alguna érdida de sangre, y el examen coprológico dio negativo para sangre oculta. El diagnóstico era «anemia leve por deficiencia de hierro», por lo que se le prescribieron 5 mg de hierro/kg de peso por 24 horas (tres veces al día, después de cada comida). La familia no acudió a varias citas de seguimiento, pero el niño cumplió aparentemente con el tratamiento de 3 meses de suplementos de hierro. Actualmente, no recibe medicamentos y no sufre de alergias.
Al examinarlo hoy, usted nota que el niño está en el percentil 10 para talla y peso. El año pasado estaba en el percentil 20. Su periodo de atención es muy corto, lo que le hace aparecer inquieto, y tiene dificultad para seguir instrucciones simples. Exceptuando un retraso discreto en su lenguaje y en sus habilidades sociales, el niño parece estar bien en las demás variables de su desarrollo.
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Respuestas de la evaluación inicial
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¿Hay alguna información que el médico anterior debía haber buscado o preguntado, cuando se le trajo este niño a los dos años de edad?
B. Edad y condición de la residencia primaria del niño, y ocupación de los miembros de la familia
Dos de las fuentes obvias de plomo que están sugeridas en el caso son la pintura hecha en base a plomo (hojuelas de pintura, polvo de casa, suelo) y vapores y polvo de soldadura en la tienda de reparación de radiadores. Usted puede preguntar sobre la antigüedad de la casa familiar, cuando fue pintada recientemente, y sobre la condición de la pintura para tener una idea de esta ruta de exposición. Si la casa se construyó antes de 1978 es posible que el niño haya estado expuesto a pedazos de pintura con plomo, a suelo contaminado con plomo o a plomo presente en el polvo del hogar.
Además, usted debería averiguar si el niño alguna vez presentó comportamiento pica (comer compulsivamente objetos que no son alimentos, lo cual no debe confundirse con el comportamiento normal en niños de llevarse objetos a la boca). El comportamiento pica es más común en niños que tienen entre 2 y 5 años, por lo que no es probable que se esté presentando en este momento. Usted tén puede hacer preguntas sobre el tipo de juego, el tiempo de juego y el lugar de juego del niño en la tienda de radiadores.
El pediatra anterior hubiera procedido de mejor manera si hubiese preguntado sobre la condición de la residencia primaria del niño y sobre las ocupaciones del padre y de la madre.
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¿Qué debería incluirse en la lista de problemas del niño?
D. Todas las anteriores
Los antecedentes clínicos sugiere que hay retraso en la habilidad lingüística, leves problemas auditivos, estatura baja, un posible déficit de atención, anemia y dolores abdominales. También está experimentando exposición pasiva al humo del cigarro por su madre fumadora, desintegración familiar, y tensión posiblemente relacionada al divorcio de sus padres o quizás al hecho de que está comenzando preescolar.
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¿Qué examen(es) ordenaría usted para confirmar o desechar su diagnóstico?
C. Nivel de plomo en sangre venosa.
Para confirmar el envenenamiento por plomo, el mejor examen es una determinación de plomo en sangre venosa. Las tomas de sangre capilar (punciones digitales) no se consideran confiables para propósitos de diagnóstico. Generalmente lo primero que se hace es un examen venoso para determinar el nivel de plomo en sangre, en vez del EP/ZPP. La eritropoietina eritrocitaria (EP), comúnmente analizada como zinc protoporfirina (ZPP) no es lo suficientemente sensible a niveles más bajos de plomo en sangre y por lo tanto no es un buen examen para medir la exposición al plomo en niños.
Si el nivel de plomo en sangre está por debajo de los 25 µg/dL, se puede recurrir a determinar el nivel de ferritina sérica u otros estudios de hierro para corroborar si existe una anemia por deficiencia de hierro.
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- ¿Qué otro miembro de la familia se encuentra actualmente en mayor riesgo de sufrir los efectos de exposición al plomo?
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C. El bebé que está por nacer.
La madre ha sido despedida de su trabajo recientemente, por lo que ya no sufre exposición ocupacional. No obstante, el abuelo puede estar expuesto, como parecen indicarlo su irritabilidad y sus dolores abdominales. Si la fuente de exposición es removida, él debería experimentar una recuperación. Usted debería, sin embargo, sugerir que él se hiciera análisis y que hablara de esta situación con su médico personal. La hermana mayor pudiera estar en riesgo debido a la exposición en el hogar o en la tienda de reparación de radiadores, aunque quizás debido a que es más grande, ingerirá menos plomo por la vía mano-boca. No obstante, sus antecedentes sugieren que pudo haber estado expuesta cuando era más pequeña.
El bebé nonato se encuentra en riesgo debido a varias fuentes: primero, puesto que la madre está o ha estado expuesta al plomo, ha sufrido del depósito de este metal en sus huesos. Durante el embarazo, el plomo es movilizado desde los huesos hasta el feto por vía sanguínea. Adicionalmente, cuando haya nacido, el bebé se encontrará en riesgo al entrar en contacto con objetos contaminados. La exposición prenatal y la exposición a edades muy tempranas al plomo pueden dañar el desarrollo del cerebro.
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